Jumat, 11 Mei 2012


FORMULIR SEKOLAH
                                                                               
KABUPATEN/KOTA   :                                                         F-SEK
                                                                               
PROVINSI       :                                                                  
                                                                               
Tanggal         :     /     /                                                      
                                                                               
1 IDENTITAS SEKOLAH                                                                  
                                                                               
a Nama Sekolah                                                                      
                                                                               
b NSS                                         NPSN                              
                                                                               
c Jenis Sekolah                 01) SD;   02)SMP;  03)SDLB;   04)SMPLB;                                   
                                                                               
d Alamat Sekolah                                                                      
                                                                               
                                                    RT       RW              
                                                                               
                Desa/Kelurahan                                                   Kode Pos          
                                                                               
                Kecamatan                                                              
                                                                               
                Kabupaten/Kota                                                              
                                                                               
                Provinsi                                                              
                                                                               
                Negara                                                              
                                                                               
  Kategori Wilayah             1) Daerah Terpencil    2) Daerah Perbatasan Negara   3) Daerah Transmigrasi    9) Bukan Semua              
                                                                               
  Posisi Geografis                 ,               Latitude           ,                Longitude    
                                                                               
e No Telpon                     -                   No Fax          -                
                                                                               
f Akses Internet                 01) Tidak Ada  02) Jardiknas  99) Lainnya, sebutkan :                                
                                                                               
  Alamat email                                                                      
                                                                               
  Website http://                                                                      
                                                                               
g Status Sekolah               1) Negeri      2) Swasta                                              
                                                                               
h Status Kepemilikan             1) Pemerintah Pusat    2). Pemerintah Daerah     3) Yayasan     9) Lainnnya                        
                                                                               
  SK / Izin Pendirian Sekolah     No.                                                        
                                                                               
                    Tanggal       /     /                                          
                                                                               
  SK Izin Operasional         No.                                                        
                                                                               
                    Tanggal       /     /                                          
                                                                               
i Akreditasi                 1) A            2) B          3) C          8) Belum diakreditasi    9) Tidak Terakreditasi                         
                                                                               
  SK Akreditasi Terakhir       No.                                                        
                                                                               
                    Tanggal       /     /                                          
                                                                               
j Status Mutu                 1) Pra SPM          2) SPM            3) Pra SSN           4) SSN           5) RSBI            6) SBI                 
                                                                               
k Sertifikasi ISO               1) 9001:2000           2) 9001:2008              8) Proses Sertifikasi            9) Belum Bersertifikat                
                                                                               
l Waktu Penyelenggaraan         1) Pagi          2) Siang        3) Kombinasi                                      
                                                                               
m Gugus Sekolah               1) Inti            2) Imbas        3) Belum Ikut                                      
                                                                               
n Kategori Sekolah             1) SD Biasa      2) SMP Biasa       3) TK-SD satu atap     4) SD-SMP satu atap     5) SMP Terbuka              
                                                                               
o Nomor Rekening Bank       No.                                                        
                                                                               
  Nama Bank                                                                        
                                                                               
  Rekening Atas Nama                                                                  
                                                                               
p Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?               1) Ya            2) Tidak                
                                                                               
                                                                               
                                                                               
  * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara                                                  
                                                                               
q Nama Yayasan                                                                      
                                                                               
  Nama Pimpinan Yayasan                                                                  
                                                                               
  Alamat Yayasan                                                                      
                                                                               
                                                    RT       RW              
                                                                               
                Desa/Kelurahan                                                   Kode Pos          
                                                                               
                Kecamatan                                                              
                                                                               
                Kabupaten/Kota                                                              
                                                                               
                Provinsi                                                              
                                                                               
                Negara                                                              
                                                                               
  Akte Pendirian           No.                                                        
                                                                               
                    Tanggal       /     /                                          
                                                                               
  Kelompok yayasan               01) Aisyiah                             05) MPPK                 09) YPLP PGRI                      
                          02) MPK Muhammadiyah    06) MNPK                99) Lainnya, sebutkan                      
                          03) LP Ma'arif                        07) Perwari                                  
                          04) ML Taman Siswa           08) Dharma Pertiwi                                
r Sumber Listrik               1) Tidak Ada       2) PLN       3) Diesel     4) Tenaga Surya      5) PLN & Diesel      9) Lainnya                
                                                                               
s Daya                   1) < 900Watt      2) 900-2200 Watt     3) 2200-4400 Watt    4) >4400Watt                          
                                                                               
2 RUANGAN                                                                        
                                                                               
No Kode Ruang (Pemberian Sekolah) Nama Ruangan Kode Prasarana Panjang Lebar Kondisi Status Kepemilikan
Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1                      
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      
13                      
14                      
15                      
16                      
17                      
18                      
19                      
20                      
21                      
22                      
23                      
24                      
25                      
26                      
27                      
28                      
29                      
30                      
31                      
32                      
33                      
34                      
35                      
36                      
37                      
38                      
39                      
40                      
  Kolom (3) Nama Ruangan, (4) Kode Prasarana ,(7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan. Status Kepemlikan diisi dengan Milik atau Bukan              
                                                                               
3 ROMBONGAN BELAJAR                                                                  
                                                                               
No Ting-kat Nama Rombel Ruang Kelas NUPTK Wali Kelas Nama Wali Kelas
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10          
11          
12          
13          
14          
15          
16          
17          
18          
19          
20          
21          
22          
23          
24          
25          
26          
27          
28          
29          
30          
  Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya                                  
                                                                               
4 SARANA                                                                        
                                                                               
No Kode Sarana Jumlah Penempatan (Ruang) Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5)
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
10        
11        
12        
13        
14        
15        
16        
17        
18        
19        
20        
21        
22        
23        
24        
25        
26        
27        
28        
29        
30        
31        
32        
33        
34        
35        
36        
37        
38        
39        
40        
41        
42        
43        
44        
  Kolom (2) diisi sesuai kode petunjuk pada panduan, Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya            
                                                                               
5 BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA                                                  
                                                                               
No Tahun  Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan  Dana Pendamping Peruntukan Dana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
                                                                               
  Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca                                                    
  Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.                                      
  Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.                        
                                              ………………………,………………………..201…            
                                              Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah              
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
  )* Dibubuhi cap/stempel sekolah                             (………………………………………………..…….)