FORMULIR SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA						:																													F-SEK
PROVINSI						:
Tanggal						:			/			/
1	IDENTITAS SEKOLAH
a	Nama Sekolah
b	NSS																						NPSN
c	Jenis Sekolah											01) SD;   02)SMP;  03)SDLB;   04)SMPLB;
d	Alamat Sekolah
																										RT					RW
								Desa/Kelurahan																										Kode Pos
								Kecamatan
								Kabupaten/Kota
								Provinsi
								Negara
	Kategori Wilayah										1) Daerah Terpencil    2) Daerah Perbatasan Negara   3) Daerah Transmigrasi    9) Bukan Semua
	Posisi Geografis												,							Latitude								,							Longitude
e	No Telpon													-										No Fax							-
f	Akses Internet											01) Tidak Ada  02) Jardiknas  99) Lainnya, sebutkan :
	Alamat email
	Website http://
g	Status Sekolah										1) Negeri      2) Swasta
h	Status Kepemilikan										1) Pemerintah Pusat    2). Pemerintah Daerah     3) Yayasan     9) Lainnnya
	SK / Izin Pendirian Sekolah									No.
										Tanggal					/			/
	SK Izin Operasional									No.
										Tanggal					/			/
i	Akreditasi										1) A            2) B          3) C          8) Belum diakreditasi    9) Tidak Terakreditasi
	SK Akreditasi Terakhir									No.
										Tanggal					/			/
j	Status Mutu										1) Pra SPM          2) SPM            3) Pra SSN           4) SSN           5) RSBI            6) SBI
k	Sertifikasi ISO										1) 9001:2000           2) 9001:2008              8) Proses Sertifikasi            9) Belum Bersertifikat
l	Waktu Penyelenggaraan										1) Pagi          2) Siang        3) Kombinasi
m	Gugus Sekolah										1) Inti            2) Imbas        3) Belum Ikut
n	Kategori Sekolah										1) SD Biasa      2) SMP Biasa       3) TK-SD satu atap     4) SD-SMP satu atap     5) SMP Terbuka
o	Nomor Rekening Bank									No.
	Nama Bank
	Rekening Atas Nama
p	Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?																										1) Ya            2) Tidak
	* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
q	Nama Yayasan
	Nama Pimpinan Yayasan
	Alamat Yayasan
																										RT					RW
								Desa/Kelurahan																										Kode Pos
								Kecamatan
								Kabupaten/Kota
								Provinsi
								Negara
	Akte Pendirian									No.
										Tanggal					/			/
	Kelompok yayasan												01) Aisyiah                             05) MPPK                 09) YPLP PGRI
													02) MPK Muhammadiyah    06) MNPK                99) Lainnya, sebutkan
													03) LP Ma'arif                        07) Perwari
													04) ML Taman Siswa           08) Dharma Pertiwi
r	Sumber Listrik										1) Tidak Ada       2) PLN       3) Diesel     4) Tenaga Surya      5) PLN & Diesel      9) Lainnya
s	Daya										1) < 900Watt      2) 900-2200 Watt     3) 2200-4400 Watt    4) >4400Watt
2	RUANGAN
No	Kode Ruang (Pemberian Sekolah)				Nama Ruangan								Kode Prasarana			Panjang			Lebar			Kondisi															Status Kepemilikan
																						Atap			Dinding			Kusen			Pondasi			Lantai
(1)	(2)				(3)								(4)			(5)			(6)			(7)			(8)			(9)			(10)			(11)			(12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
	Kolom (3) Nama Ruangan, (4) Kode Prasarana ,(7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan. Status Kepemlikan diisi dengan Milik atau Bukan
3	ROMBONGAN BELAJAR
No	Ting-kat		Nama Rombel				Ruang Kelas			NUPTK Wali Kelas						Nama Wali Kelas
(1)	(2)		(3)				(4)			(5)						(6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
	Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya
4	SARANA
No	Kode Sarana				Jumlah				Penempatan (Ruang)								Keterangan
(1)	(2)				(3)				(4)								(5)
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
	Kolom (2) diisi sesuai kode petunjuk pada panduan, Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya
5	BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA
No	Tahun				Jenis Bantuan						Sumber Bantuan						Besar Bantuan						Dana Pendamping							Peruntukan Dana
(1)	(2)				(3)						(4)						(5)						(6)							(7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
	Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
	Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.
	Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
																							………………………,………………………..201…
																							Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
	)* Dibubuhi cap/stempel sekolah																						(………………………………………………..…….)